4 Mar 2011


PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
KECAMATAN GEBOG
DESA KLUMPIT
No. kode desa / kelurahan
33.19.08.2002
SURAT KETERANGAN
                                         PENGANTAR
Nomor : 101 / 17 / II / 2011
Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
1.      Nama                                 : Khumaidi Faqih
2.      Tempat, tgl lahir                : Kudus, 02-06-1965
3.      Warga  negara & agama    : Indonesia & Islam
4.      Pekerjaan                           : Wiraswasta
5.      Status perkawinan             : Kawin
6.      Tempat tinggal                  : Dk. Pedak  02 / 02, Ds. Klumpit, Gebog
      Kabupaten                         : Kudus                        Provinsi : Jawa Tengah
7.      Surat bukti diri                  : KTP No…………..KK No………………….
8.      Keperluan                          : Melengkapi Syarat Kredit Motor
9.      Berlaku mulai                    : 17 Februari 2011 s/d Selesai
10.  Keterangan lain                :Menerangkan bahwa orang tersebut benar berdomisili di Dk. Pedak Rt 02 Rw 02, Ds. Klumpit, Kec. Gebog, Kudus, dan saat ini sedang kerja di Malang, Jawa timur.

Demikian untuk menjadi maklum bagi yang berkepentingan
                        Nomor…………………………………………..
                        Tanggal………………………………………....
                                                                                    Kudus, 17 Februari 2011
     Pemegang                             Mengetahui                       An. Kepala Desa
                                                Camat Gebog


 Khumaidi Faqih              Djati Sholechah, S.Sos                                          

Tidak ada komentar: