PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

KECAMATAN GEBOG

DESA KLUMPIT

No. kode desa / kelurahan

33.19.08.2002

SURAT KETERANGAN

                                         PENGANTAR

Nomor : 101 / 17 / II / 2011

Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1.      Nama                                 : Khumaidi Faqih

2.      Tempat, tgl lahir                : Kudus, 02-06-1965

3.      Warga  negara & agama    : Indonesia & Islam

4.      Pekerjaan                           : Wiraswasta

5.      Status perkawinan             : Kawin

6.      Tempat tinggal                  : Dk. Pedak  02 / 02, Ds. Klumpit, Gebog

      Kabupaten                         : Kudus                        Provinsi : Jawa Tengah

7.      Surat bukti diri                  : KTP No…………..KK No………………….

8.      Keperluan                          : Melengkapi Syarat Kredit Motor

9.      Berlaku mulai                    : 17 Februari 2011 s/d Selesai

10.  Keterangan lain                :Menerangkan bahwa orang tersebut benar berdomisili di Dk. Pedak Rt 02 Rw 02, Ds. Klumpit, Kec. Gebog, Kudus, dan saat ini sedang kerja di Malang, Jawa timur.

Demikian untuk menjadi maklum bagi yang berkepentingan

                        Nomor…………………………………………..

                        Tanggal………………………………………....

                                                                                    Kudus, 17 Februari 2011

     Pemegang                             Mengetahui                       An. Kepala Desa

                                                Camat Gebog

 Khumaidi Faqih              Djati Sholechah, S.Sos